GUIA DE DOENÇAS

MALÁRIA

A malária ou paludismo, também conhecida como impaludismo, febre palustre, febre intermitente, ou, em suas formas específicas, febre terçã benigna, febre terçã maligna e febre quartã, recebe no Brasil outros nomes populares, como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou, simplesmente febre. Ela continua sendo uma das mais importantes doenças parasitárias, se bem que as medidas de controle e os medicamentos modernos já lhe tenham retirado parte daquele caráter de flagelo da humanidade, que antes lhe era atribuída.

• Agente Etiológico: a malária humana, no Brasil, é causada por uma das três seguintes espécies de plasmódios:
• Plasmodium malariae (Laveram, 1881);
• Plasmodium vivax (Grassi e Feletti, 1890); e

• Plasmodium falciparum (Welch, 1897).

• Reservatório: o homem é o único reservatório importante da malária humana, embora os macacos das espécies superiores possam albergar o P. malariae. Na Amazônia, pesquisadores comprovaram a presença de P. brasilianum e P. simium, morfologicamente semelhantes aos P. malariae e P. vivax, em macacos de grande e pequeno portes, respectivamente, mas a transmissão natural ao homem não tem sido comprovada.
• Vetores: todos os transmissores de malária dos mamíferos são insetos da ordem dos dípteros, da família Culicidae e do gênero Anopheles. Este gênero compreende cerca de 400 espécies, das quais apenas reduzido número tem importância para a epidemiologia da malária, em cada região. No Brasil, cinco espécies são consideradas como vetores principais: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzi e Anopheles bellator. Os anofelinos são pequenos dípteros, medindo em geral menos de um centímetro de comprimento ou de envergadura, corpo delgado e longas pernas que lhe valeram em algumas regiões o nome de "pernilongo". No Brasil, são conhecidos também por "carapanã", "muriçoca", "sovela", "mosquito-prego" ou, simplesmente, mosquito. A maioria dos anofelinos tem hábitos crepusculares ou noturnos. Durante o dia, dirigem-se para lugares onde ficam ao abrigo da luz excessiva, do vento e dos inimigos naturais. Aí encontram também maior grau de umidade durante as horas quentes do dia. Nos abrigos situados próximo aos criadouros, o número de machos e o de fêmeas costuma ser mais ou menos o mesmo. Em geral, tais ambientes são constituídos por arbustos e lugares de vegetação densa, oco ou árvores, espaços sob raízes e troncos caídos, em grutas ou buracos de animais, etc. Ao crepúsculo, movidas pela necessidade de uma refeição sangüínea, as fêmeas saem em busca de suas fontes alimentares: animais ou homens. As espécies que procuram principal ou unicamente o sangue de animais (mamíferos, aves, etc) são qualificadas pela maioria dos especialistas como "zoófilas", enquanto as que picam freqüente ou preferencialmente o homem são ditas "antropófilas". Certo grau de antropofilia é condição fundamental para que uma espécie de anofelino seja boa vetora de malária humana. Anofelinos que costumam penetrar nas habitações humanas participam mais ativamente da transmissão da malária do que as espécies que permanecem de preferência no exterior. Este traço do comportamento, qualificado como domesticidade ou endofilia da espécie, é tomado em consideração nos inquéritos epidemiológicos. Ele fornece um dos parâmetros para medir a eficiência dessa espécie, como vetora da doença, e ajuda a planejar a luta anti-anofélica pela aplicação de inseticidas no interior das casas. A característica oposta à endofilia denomina-se exofilia. Em certas regiões, a malária é transmitida por vetores no extra-domicílio, fato esse que requer outra orientação no planejamento do controle. Há mosquitos que penetram nas casas durante o crepúsculo vespertino e só se retiram ao amanhecer. Depois de picar, as fêmeas procuram repousar no interior das casas, nas partes baixas das paredes, atrás dos móveis, quadros, roupas penduradas ou outros esconderijos. A duração do contato dos insetos com a superfície interna das habitações tem grande importância para o efeito dos inseticidas de insetos de ação residual aí aplicados. As espécies ou variedades que têm por hábito abandonar as casas logo depois de se alimentarem, ou que ficam muito pouco tempo, subtraem-se mais facilmente à intoxicação pelos inseticidas, principalmente quando esses exercem alguma ação excito-repelente sobre os mosquitos. O principal vetor da malária no Brasil é o An. (N) darlingi. Antes da campanha de erradicação da malária só estavam livres de sua presença dois estados nordestinos (Rio Grande do Norte e Paraíba) e dois sulinos (Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Cria-se em grandes coleções de água, como represas, lagos, lagoas, remansos de rios. Encontra-se em águas profundas, límpidas, pobres de matéria orgânica. Na época das chuvas, forma novos criadouros nos alagadiços, escavações e depressões de terreno. Nos poços "ilhas flutuantes", ao longo dos grandes rios, contribui para o transporte e dispersão do An. darlingi. Além de sua domesticidade (endofilia), é notavelmente antropófilo, picando homens de preferência a outros animais. Em muitos lugares, pica freqüentemente fora das casas, condicionando uma transmissão extra-domiciliar da malária. Essa espécie é muito suscetível à infecção pelos plasmódios, tendo sido observadas, em condições naturais, taxas de parasitismo superiores a 20% no estômago (índice oocístico) e superiores a 5% nas glândulas salivares (índice esporosóitico).
• Modo de Transmissão: a doença se transmite por uma fêmea anofelina infectante. A maioria das espécies se alimenta ao anoitecer ou nas primeiras horas da noite. Algumas espécies de Anopheles ingerem sangue humano que contém plasmódios em sua forma de gametócitos. Nas espécies suscetíveis à infecção, gametócitos macho e fêmea se unem para formar o oocineto que apresenta uma série de transformações no seu interior, no prazo de 8 a 35 dias, segundo a espécie do parasito e a temperatura a que está exposto o vetor, para formar os esporozoítos. Esses se concentram nas glândulas salivares e são injetados no organismo humano cada vez que o inseto se alimenta de sangue. A malária pode transmitir-se por injeção e transfusão de sangue de pessoas infectadas ou por seringas hipodérmicas contaminadas, como as que usam os toxicômanos. Pode haver transmissão congênita em casos excepcionais.
• Período de Incubação: a média é de 12 dias para o P. falciparum,14 dias para o P. vivax e 30 dias para o P. malariae. Com algumas cepas de P. vivax, em zonas temperadas ou subtropicais, pode haver um período de incubação prolongado, de 8 a 10 meses. Nos casos em que a causa de infecção é uma transfusão de sangue, o período de incubação geralmente é breve, mas varia de acordo com o número de parasitos contidos no sangue.
• Período de Transmissibilidade: o homem infecta o mosquito enquanto circulem no sangue gametócitos infectantes, em número suficiente para que o mosquito, ao sugá-lo, possa ingerir gametócitos de ambos os sexos. Em casos sem tratamento ou insuficientemente tratados, pode ser fonte de infecção para o mosquito durante mais de 3 anos, na malária quartã; de um a 3 anos na malária por vivax; e, geralmente, não mais de um ano, em malária por falciparum. O mosquito permanece infectante durante toda a sua vida. A transmissão por transfusão sangüínea pode ocorrer enquanto permanecer no sangue circulante formas assexuadas. O sangue armazenado pode continuar infectante durante 16 dias.
• Suscetibilidade e Resistência: de um modo geral, todas as pessoas são suscetíveis à infecção. Os adultos de uma coletividade altamente endêmica, onde a exposição aos anofelinos infectantes continua por muitos anos, desenvolvem tolerância ou resistência a infecção.
• Distribuição: no Brasil, a distribuição geográfica é extensa. A área endêmica original, delimitada nos anos 50 através de estudos entomológicos e detecção de casos, abrangia 6,9 milhões de Km². Ao final de 1997, cerca de 61 milhões de habitantes viviam nessa imensa área, dos quais 19 milhões na Amazônia Legal e 41 milhões nas demais regiões. Entretanto, a população mais exposta ao risco de contrair malária era bem menor: 6 milhões na Amazônia Legal e menos de 1 milhão no restante do país, esses últimos vivendo em áreas residuais de transmissão ("baixo risco") ou em torno de focos novos resultantes da introdução de casos importados. Dos 405.051 portadores de plasmódios diagnosticados através de exames parasitológicos, em 1997, 403.108 foram registrados na Amazônia Legal, ou seja 99,5% daquele total. Considere-se que a maioria dos pacientes que compõe os 0,5% restantes adoeceu na Amazônia, mas a identificação foi feita nas demais regiões (casos importados). Na Amazônia, em 1997, a malária apresenta maior concentração de casos no Pará, Rondônia e Amazonas - cerca de 76,3% dos registros. No Pará, os municípios mais comprometidos estão em garimpos (vale do Rio Tapajós/Jamanxym, Xingu e Araguaia/Tocantins) e nas áreas de influência das rodovias Transamazônica e Cuiabá-Santarém). Em Rondônia, as maiores incidências estão em Jamari, Campo Novo, Rio Crespo, Buritis, Alto Paraíso e Costa Marques, onde se registraram altas densidades de Anopheles darlingi. No Amazonas, os municípios que apresentaram maior registro de casos foram Manaus, Apuí, Tefé, Humaitá e Eirunepé em conseqüência dos fluxos populacionais procedentes de zonas rurais e da fixação dessas populações em áreas urbanas periféricas onde existem vetores. Com menor intensidade a transmissão ocorreu em áreas dispersas do Estado como Apuí e Huamitá (no Madeira), Lábrea e Canutama (no Purus); e Alvarães e Tefé (no Solimões). Outras regiões menos extensas integram as áreas de elevada transmissão, classificadas como de "alto risco", tais como: parte oeste de Roraima (garimpos, área Yanomami); Vale do Rio Acre (Plácido de Castro e Senador Guiomard) e trechos da bacia do Juruá (Cruzeiro do Sul e Tarauacá); vale do Rio Jari e área de influência da Rodovia Perimetral Norte, no Amapá. No Maranhão e no Tocantins, a transmissão é menos intensa, mas destacam-se Imperatriz, Açailândia, Pindaré, Santa Luzia e Zé Doca, no primeiro, e Xambioá, Araguatins e Ilha do Bananal, no segundo. Em síntese, a vigilância epidemiológica deve estar atenta para os pacientes febris procedentes das áreas relacionadas acima, que abrangem 1,8 milhões de Km² e onde vivem 6 milhões de habitantes, com alto risco de adoecer por malária.

(Fonte: Fundação Nacional de Saúde)