HEPATITE B

GUIA DE DOENÇAS

HEPATITE B

Agente Etiológico: vírus da Hepatite B (VHB), constituído de ácido desoxirribonucléico (DNA). Pertence à família Hepadnaviridae, na qual também estão incluídos vírus DNA hepatotrópicos que infectam certos animais silvestres (esquilo, pato de Pequim). A partícula viral completa, denominada inicialmente de partícula de Dane, tem uma estrutura complexa, com duplo envoltório. O envoltório externo contém proteínas antigênicas denominadas de antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg); e o interno, junto com o DNA e uma enzima (DNA-polimerase), constitui o core, que apresenta proteína antigênica, o antígeno de centro estrutural (HBcAg) e um antígeno solúvel (HBeAg).
Reservatório: devido a sua alta especificidade, o VHB infecta somente o homem, que constitui o seu reservatório natural. Experimentalmente, replica-se apenas em primatas não humanos mais evoluídos, como o chimpanzé
Modo de Transmissão: através de solução de continuidade (pele e mucosa); relações sexuais; exposição percutânea (parenteral) a agulhas ou outros instrumentos contaminados (exemplos: tatuagens, perfuração da orelha, etc.); transfusão de sangue e seus derivados, fora da recomendação técnica, como, por exemplo, sem investigação laboratorial para doenças transmissíveis; uso de drogas endovenosas; procedimentos odontológicos, cirúrgicos e de hemodiálise, quando desrespeitam as normas universais de biossegurança; transmissão perinatal (filho de mãe portadora de HBsAg positivo); contactos domiciliares (promiscuidade nos domicílios superlotados).
Período de Incubação: de 30 a 180 dias (média de 60-90 dias).
Período de Transmissibilidade: o sangue de uma pessoa portadora do vírus é infectante de 2 a 3 semanas antes que comecem os primeiros sintomas e continua assim durante a fase aguda da doença e no estado de portador crônico, que pode persistir por vários anos ou pelo resto da vida. Outros líquidos orgânicos, como o sêmen, saliva, secreção vaginal e etc, também podem conter o vírus e, portanto, ser infectantes. O estado de portador crônico é arbitrariamente fixado após 6 meses de persistência do HBsAg no sangue.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade é geral. Há imunidade homóloga (para o mesmo tipo de vírus), na presença de anticorpos anti-HBs.
Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: na população geral, esse vírus acomete prefencialmente indivíduos na faixa etária de 20 a 40 anos. A infecção pelo VHB é considerada alta onde a prevalência do HBsAg é superior a 7% ou onde 60% ou mais da população têm evidência sorológica de infecção prévia. É a condição dos países tropicais (África Sub-sahariana e parte da América do Sul, Sudeste da Ásia, China, partes do Oriente Médio e Ilhas do Pacífico), locais em que as infecções mãe-filho e durante a infância são comuns. São consideradas como de endemicidade intermediária as áreas onde a prevalência do HBsAg vai de 2% a 7% e de 20 a menos de 60% de prevalência da infecção. Compreendem a Europa Oriental e Mediterrânea, parte da América do Sul, Oriente Médio e Rússia. No restante do mundo, que inclui os países mais desenvolvidos (América do Norte, Europa Ocidental e Austrália), a prevalência do HBsAg é de menos de 2% e a prevalência total de infectados previamente é inferior a 10%. Nessas condições, a infecção neonatal e na infância é muito rara. Nessas áreas, contudo, existem grupos de alto risco, que são: os usuários de drogas endovenosas, homossexuais masculinos, profissionais da área da saúde, pacientes de hemodiálise ou sujeitos a tratamento clínico por hemoderivados. No Brasil, a literatura médica refere a Região Sul como área de baixa endemicidade. As regiões Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste são de intermediária endemicidade. A região da Amazônia Legal (média de 8% de prevalência de HBsAg), o estado do Espírito Santo e a região oeste do estado de Santa Catarina são considerados de alta endemicidade). De modo geral, a taxa de letalidade dos pacientes hospitalizados é de 0,8% a 2%, podendo aumentar nos indivíduos com mais de 40 anos de idade e ser maior nos casos associados ao vírus da hepatite D. No Brasil, a taxa de mortalidade é de 0,6 por 100.000 habitantes.
Aspectos Clínicos

A infecção pelo vírus da hepatite B pode apresentar formas assintomáticas, sintomáticas e formas graves, como as hepatites fulminantes. A probabilidade da evolução do quadro para o estado de portador crônico depende da idade em que a infecção ocorre, sendo maior quanto menor for a idade. Mais da metade (50%) é anictérica, passando despercebida. Sua evolução clínica é semelhante à descrita para o vírus da hepatite A. A forma crônica define-se como um processo inflamatório contínuo no fígado, cujo agente etiológico é o vírus da hepatite B, com duração superior a seis meses. Geralmente, apresenta-se de forma insidiosa, mas, às vezes, tem início abrupto, confundindo-se com hepatite aguda (30% dos casos). Na prática, deve-se suspeitar de hepatite crônica quando, ao exame físico, o fígado estiver aumentado de volume e sua consistência endurecida. Chama-se de portador ao indivíduo que conserva o vírus B por mais de seis meses. Clinicamente podem ser sintomáticos ou assintomáticos. São considerados como mais propensos aqueles do sexo masculino, com infecção adquirida na infância e com deficiência imunológica específica (primária ou secundária).

Complicações: as hepatites virais agudas que não evoluem para a cura completa podem progredir para formas crônicas, se houver persistência do vírus por mais de seis meses. Estima-se que 25 % das pessoas que evoluem para cronicidade poderão conseguir o êxito letal por cirrose hepática ou carcinoma hepatocelular aproximadamente na idade de 15 a 59 anos. Dessa forma, o risco das crianças da Tailândia chega a ser 220 vezes maior. Na Bahia, o risco relativo de um portador desse vírus chega a ser 33 vezes maior do que o de um não portador. A forma fulminante pode complicar-se com hemorragia de múltiplos órgãos (particularmente cérebro e pulmões) e septicemia.

Vigilância Epidemiológica

Ver o mesmo item para o vírus da hepatite A.

Notificação: todos os casos notificados que estejam relacionados com o vírus da hepatite tipo B deverão ser investigados para permitir a definição das medidas cabíveis. Em função do potencial de gravidade do vírus da hepatite tipo B, os casos notificados deverão ter prioridade na investigação. Em virtude de limitações operacionais, os comunicantes de cada um dos casos deverão ser triados através da pesquisa sorológica do marcador HBsAg (antígeno de superfície, antigo antígeno Austrália). Os comunicantes negativos deverão ser vacinados com produto específico contra o vírus tipo B. Os indivíduos que forem HBsAg positivo deverão ser encaminhados para os serviços de atendimento clínico especializado, que funcionarão como referência e contra-referência na rede do SUS. Nos locais que não existem esses serviços terciários onde haverá um clínico/pediatra capacitado para acompanhamento médico, também referenciado pelos serviços de vigilância epidemiológica municipal/estadual, permitindo, assim, maximizar o aproveitamento dos recursos financeiros e humanos. Isso se faz necessário diante da falta de normatização (consenso) para o tratamento dos pacientes portadores dos vírus tipos B, B/D e C, particularmente na ótica do SUS, em especial, no tocante ao uso de medicamentos diferenciados, como o interferon, lamivudine e a realização de biópsias hepáticas.
Investigação Epidemiológica: ver o mesmo item para o vírus da hepatite A.
Fluxograma de Atendimento Médico: ver o mesmo item para o vírus da hepatite A.
Definição de Caso: ver o mesmo item para o vírus da hepatite A.
Suspeito Sintomático: indivíduo com uma ou mais manifestações clínicas agudas, isto é, paciente com febre, icterícia, mal-estar geral, fadiga intensa, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal (predominantemente no hipocôndrio direito), fezes de cor esbranquiçada, urina de cor marrom escura. E que, laboratorialmente, apresente dosagens de aminotransferases maior ou igual a três vezes o valor normal do método utilizado.
Suspeito Assintomático: indivíduo assintomático e sem história clínica sugestiva de hepatite viral, que apresente dosagem de aminotransferases elevadas, em qualquer valor.

Agudo Confirmado: paciente que, na investigação sorológica, apresente um ou mais marcadores sorológicos para hepatite B, de fase aguda, isto é, Anti-HBc IgM (com ou sem HbsAg).

Contato: parceiro sexual de paciente infectado; pessoa que compartilha seringas e agulhas contaminadas (usuário de drogas endovenosas); filhos de mãe HBsAg positivo; indivíduo que manipula e ou fora acidentado com sangue ou material biológico contaminado; paciente submetido a procedimentos cirúrgicos ou odontológicos que tenha compartilhado instrumental contaminado, receptores de sangue e ou hemoderivados contaminados; usuário de hemodiálise; e pessoa que convive no mesmo domicílio de um paciente diagnosticado.

Portador: indivíduo que conserva o vírus da hepatite B por mais de 6 meses. Pode ser clinicamente sintomático ou assintomático, com aminotransferases "normais" ou aumentadas.

Suscetível: indivíduo que não possui anticorpos contra o vírus da hepatite do tipo B, capaz de protegê-lo da infecção, caso venha a entrar em contato com o agente etiológico.

NOTA: A suscetibilidade é específica para cada uma das etiologias, podendo um indivíduo ser suscetível ao vírus tipo A e não ser para o vírus tipo B.
Medidas a serem adotadas frente a um caso ou portador:
notificar o caso;
realizar a investigação epidemiológica;
após confirmação e diagnóstico do caso, aconselhar ao paciente a fazer acompanhamento ambulatorial na rede de assistência médica;
orientar o paciente para evitar a disseminação do vírus, adotando medidas simples, tais como: usar preservativo de látex nas relações sexuais; e evitar tatuagens;
vacinar os contatos suscetíveis para o vírus tipo B em instituição ligada ao serviço de vigilância epidemiológica. Na prática, são considerados suceptíveis os indivíduos cujos marcadores virais para o vírus tipo B são negativos (por motivos operacionais, apenas o HBsAg).
os serviços de hemoterapia (hemocentros e bancos de sangue), de doenças sexualmente transmissíveis, e de saúde do trabalhador, devem notificar os portadores por eles diagnosticados e encaminhá-los ao serviço de Vigilância Epidemiológica municipal ou estadual, para completar a investigação e receber assistência médica.
Conduta frente a um surto ou epidemia:
notificar imediatamente ao nível municipal, estadual e nacional;
iniciar rapidamente uma investigação epidemiológica, com objetivo de: identificar o caso índice, seus contatos e comunicantes, o modo e a fonte de infecção e transmissão; a população de maior risco; o número de casos, etc. Dispondo-se de informações, é importante comparar a incidência atual com a de períodos similares, uma vez que não existe uma definição precisa quanto à magnitude das cifras ou índices que indicam um surto;
aconselhar aos pacientes para fazer um acompanhamento ambulatorial na rede de assistência médica;
aplicar medidas de controle: esclarecer a comunidade quanto aos aspectos epidemiológicos da doença; visitar as residências das famílias onde houve casos de doença ou óbitos; coletar amostras de sangue das pessoas de convívio domiciliar com o objetivo de investigar a presença de marcadores sorológicos para hepatites virais. Em caso de hepatite por vírus tipo B, vacinar os contactantes por instituição ligada ao serviço de vigilância epidemiológica. Na prática, são considerados suscetíveis os indivíduos cujos marcadores virais para hepatite por vírus tipo B são negativos (por motivos operacionais apenas o HBsAg);
orientar o paciente para evitar disseminação do vírus, adotando medidas simples, tais como: evitar tatuagens, etc.
Análise de Dados: ver o mesmo item para o vírus da hepatite A.
Medidas de Controle

Ver o mesmo item para o vírus da hepatite A.

Em relação à fonte de infecção:

Indivíduos Infectados: os profissionais da área da saúde, ao manipular pacientes infectados, durante exame clínico, procedimentos invasivos, exames diversos de líquidos e secreções corporais, devem obedecer as normas universais de biossegurança: lavar as mãos após exame de cada paciente; estar vacinado contra o vírus da hepatite tipo B; usar luvas de látex e óculos de proteção, durante procedimentos em que haja contato com secreções e líquidos corporais de pacientes infectados; no caso de cirurgiões (médicos e odontólogos), não realizar procedimentos cirúrgicos quando tiverem solução de continuidade nas mãos; aos indivíduos que foram expostos à contaminação por instrumentos cortantes é recomendado o uso de imunoglobulina contra o vírus da hepatite tipo B (HBIG) e vacina específica disponível no mercado, quando suscetível; desinfectar/esterilizar, após uso em pacientes, todo instrumental e máquinas utilizadas. Os portadores devem fazer acompanhamento médico em centros especializados no tratamento de hepatites virais. Com relação aos comunicantes, seus parceiros sexuais e contactantes domiciliares susceptíveis, devem ser investigados, através de marcadores virais para o vírus da hepatite B e vacinados (no momento dispõe-se apenas da vacina para o vírus da hepatite tipo B). Indica-se utilizar preservativo de látex nas relações sexuais com o parceiro sexual sabidamente infectado. Aos usuários de drogas endovenosas deve ser recomendado: procurar serviços de assistência médica especializada, não utilizar seringas de forma coletiva, usar preservativo de látex nas relações sexuais. Os filhos de mães HBsAg positivo devem receber a primeira dose da vacina contra o vírus da hepatite tipo B imediatamente após o nascimento (de preferência até 48 horas depois); a segunda dose, aos trinta dias; e a terceira dose, aos seis meses de idade. Quando é disponível, é recomendável o uso de imunoglobulina específica nas primeiras 12 horas de vida após nascimento. Os pacientes com manifestações clínicas de hepatite viral aguda devem ser orientados para fazer acompanhamento na rede de assistência médica, usar preservativo de látex nas relações sexuais e vacinar seus contactantes suscetíveis após investigação epidemiológica.

Vacinação: o Brasil já utiliza na rotina do Programa Nacional de Imunizações uma vacina DNA-recombinante contra o vírus tipo B, que está sendo aplicada universalmente na população infantil dos menores de 1 ano de idade e, nos locais com maior prevalência da infecção, isto é, estados que compõem a Amazônia Ocidental, Espírito Santo, a região ocidental de Santa Catarina e Paraná nos indivíduos menores de 15 anos de idade. Também estão sendo vacinados os grupos de risco. Observa-se que a vacina contra o vírus da hepatite tipo B também protege contra o vírus da hepatite tipo D.

Vacina contra o Vírus da Hepatite B

Indicação: todos os indivíduos suscetíveis, independente da idade, que moram, imigraram ou se deslocaram para as áreas hiperendêmicas (estados que compõem a Amazônia Legal Brasileira, Espírito Santo e oeste de Santa Catarina); indivíduos que pertençam a grupos de risco (profissionais da área da saúde; comunicantes domiciliares portadores do HBsAg positivas; pacientes em uso de hemodiálise; politransfundidos; talassêmicos; hemofílicos; portadores de anemia falciforme; usuários de drogas endovenosas; presidiários; pacientes residentes em hospitais psiquiátricos; homossexuais masculinos e profissionais do sexo.

Composição, via de administração, conservação, dose e esquemas, efeitos colaterais e contra-indicações, devem obedecer as especificações do Manual de Normas e Procedimentos do Programa Nacional de Imunizações (PNI).

(Fonte: Fundação Nacional de Saúde)

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